KIOSQUE Douleur n°32 - Octobre 2016

Octobre 2016



 

Appliquer une perspective développementale à la douleur chronique : de la pédiatrie à la gériatrie.

Par Justine Avez-Couturier, pédiatre, Consultation Douleur Enfant, CHRU Lille

Article commenté :
Applying a Lifespan Developmental Perspective to Chronic Pain: Pediatrics to Geriatrics

Walco G et al.
The Journal of Pain, Vol 17, No 9 (September), Suppl. 2, 2016: pp T108-T117

 

Dans l’idéal une taxonomie de la douleur chronique devrait être applicable à tout âge. Le processus de développement de la naissance à la mort influe sur le traitement des informations nociceptives. Trois niveaux peuvent être distingués : douleur de l’enfant, douleur de l’adulte et douleur de la personne âgée.

Considérations pédiatriques :

Le système nerveux et le système nociceptif se développent largement en période prénatale mais continuent à se remodeler et à se spécialiser en postnatal. La physiologie et la pharmacologie varient significativement de celles de l’adulte. De la période néonatale à l’adolescence l’expérience douloureuse est influencée par des facteurs cognitifs, émotionnels, culturels et sociaux qui évoluent. L’adolescence est une période pendant laquelle la prévalence de nombreux syndromes douloureux primaires augmente. Les facteurs bio-psycho-sociaux interviennent à l’adolescence dans le développement et la chronicisation des douleurs.

Les auteurs ont choisi de développer 2 points :

  • Génétique : la variabilité individuelle à la douleur ne répond pas à un mécanisme génétique simple.
  • Effet potentiel du stress et du traumatisme psychologique : la petite enfance est une période clé pour le développement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et l’adolescence est une autre période de vulnérabilité et de changements hormonaux. L’association d’évènements traumatiques au développement d’une douleur chronique est décrite.

La taxonomie actuelle pourrait s’appliquer aux enfants à condition d’inclure les spécificités diagnostiques de cette population quand elles existent. Certaines de ces spécificités sont connues comme pour la migraine mais pour certains diagnostics il n’existe pas de critères diagnostiques pédiatriques.

Dans une perspective développementale il faut garder en mémoire que les expériences douloureuses survenues dans l’enfance et particulièrement en période de développement comme la période néonatale peuvent, en fonction du contexte bio-psycho-social, amener à des modifications du système sensoriel et nociceptif et favoriser la chronicisation et la persistance de la douleur à travers l’enfance, l’adolescence et même la période adulte.

Considérations gériatriques :

Le système nociceptif de la personne âgée a été moins étudié car il est plus difficile d’en avoir des modèles. Avec l’âge le système homéostatique perd de ses capacités mais il existe une grande variabilité entre les individus.

Les auteurs ont passé en revu ces changements en reprenant le modèle bio-psycho-social :

  • Changements biologiques : diminution du nombre de neurones et de synapses, dégénérescence des fibres nerveuses, modification de la biologie des neurotransmetteurs, augmentation  ou diminution des seuils de douleur selon les modes, diminution des systèmes endogènes de contrôle de la douleur, troubles cognitifs, pathologies musculo-squelettiques, diminution de la mobilité.
  • Changements psychologiques : il semble que ces changements offrent plus de résilience que de risque, sauf en cas de psychopathologie.
  • Changements sociaux : caractérisés par des pertes (travail, deuils) et un risque d’isolement et de précarité financière.

Conclusions : des données développementales devraient être inclues dans la taxonomie de la douleur chronique et la recherche dans ce domaine devrait être favorisée. L’objectif n’est pas de catégoriser les patients douloureux chroniques de façon clivée en fonction d’un âge prédéfini (enfant-adulte-personne âgée) mais d’intégrer une perspective développementale dans le diagnostic et la prise en charge des patients qui sont des individus à part entière avant d’être des patients douloureux chroniques.

 

Cet article montre bien les spécificités bio-psycho-sociales de la douleur à travers les différents stades de développement et pousse à considérer l’individu douloureux chronique dans sa propre histoire et son propre développement pour un meilleur diagnostic et une meilleure prise en charge.

Il peut être effectivement important de prendre en compte qu’un jeune adulte consultant pour douleurs musculo-squelettiques chroniques a été un nouveau-né grand prématuré ayant subi de nombreuses procédures douloureuses par exemple. En consultation douleur pédiatrique nous avons pris l’habitude de relever des éléments spécifiques comme la prématurité, les complications obstétricales à la naissance, les pathologies en période néonatale et toutes les expériences douloureuses de l’enfant à l’adolescence.