Le Quatrième congrès annuel de la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD), organisé sous le haut patronage du Ministère de la Santé et de la Protection Sociale, s’est déroulé au Corum – Palais des Congrès de Montpellier du 18 au 20 novembre dernier sur le thème « Mémoires et douleurs – pratiques plurielles ».

Pendant trois jours, plus de 1300 congressistes ont débattu des liens multiples et complexes qui existent entre la mémoire et la douleur. Comment le système nerveux central réagit en cas de douleur ? La douleur chronique est-elle juste une mémoire de la douleur aigüe ? Aurait-on des douleurs chroniques si l’on avait des problèmes de mémoire ? Les intervenants se sont intéressés aux découvertes faites récemment – tant en recherche fondamentale qu’en recherche clinique – sur la mémorisation de la douleur, qui permettent de mieux comprendre son apparition et son développement. Ces avancées scientifiques permettent d’envisager de nouvelles approches thérapeutiques et de réévaluer des pratiques plus anciennes pour mieux prendre en charge la douleur chronique, véritable problème de santé publique. Les participants ont souligné l’importance de prendre davantage en compte l’histoire émotionnelle des douloureux chroniques et de laisser une part plus grande à l’écoute de ces patients.

Une conférence publique sur les caractères originaux de l’Ecole médicale de Montpelliera été donnée par Jean-Pierre Peter, directeur d’études à l’Ecole des Hautes Etudes (Paris) L’orateur a présenté les spécificités de l’école de Montpellier, notamment son esprit d’ouverture, son indépendance et sa modernité. Il évoqua les grandes figures de de cette écolecomme Arnaud de Villeneuve, et le vitalisme, né à Montpellier.

Par ailleurs, l’Assemblée générale de la SETD a entériné le changement de nom de la société savante, qui devient la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD). L’Assemblée générale a également procédé au renouvellement du Conseil d’administration de la SFETD (voir ci-dessous). Alain Serrie a été élu président de la SFETD. Paul Pionchon, président de la SETD, devient président d’honneur.

Dans une allocution d’ouverture, Danièle Cullet, Chef de projet douleur à la direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) du Ministère de la Santé et de la Protection Sociale a souligné le rôle primordial joué par la SETD dans l’élaboration et la mise en œuvre du Programme douleur 2002-2005. 2004 a vu la concrétisation de quatre actions majeures : la publication de l’ouvrage pédagogique « La douleur en questions », dont la réalisation a été confiée à la SETD dans le cadre de l’amélioration de la formation des professionnels de santé ou encore la réalisation d’une enquête sur les structures de prise de charge de la douleur chronique afin de mieux apprécier les réponses de ces structures aux besoins des patients et des professionnels de santé. Elle a indiqué que les résultats de cette étude pourraient être disponibles prochainement.

Danièle Cullet a indiqué que le nombre de structures de prise en charge de la douleur a augmenté, passant de 96 en 2000 à 178 en 2004. Cette progression a été rendue possible grâce notamment au financement d’un million d’euros accordé dans le cadre du plan cancer. Elle a souhaité un financement au moins égal à celui-ci pour 2005 afin de pouvoir atteindre l’objectif d’une consultation douleur par département. La troisième action accomplie en 2004 concerne le développement des soins de support en oncologie. La réflexion initiée par la SETD dans ce domaine fut à la base d’un rapport dans lequel figurent des recommandations pour mieux organiser la prise en charge de l’ensemble des besoins du patient cancéreux à tous les stades de la maladie. Les Etats Généraux de la Douleur (EGD) constituent la quatrième action finalisée en 2004. Les enquêtes réalisées, notamment à l’échelon régional, pourrait donner des indications utiles pour définir de nouveaux axes d’amélioration. améliorer le Programme douleur.

L’année 2005 sera consacrée pour une grande part à l’évaluation du deuxième Programme douleur, a ajouté Danièle Cullet. Le Comité de suivi de ce Programme mène actuellement une réflexion sur les modalités d’évaluation de ce dernier. Des enquêtes sont en cours ou seront réalisées, comme celle de très grande envergure sur les pratiques en analgésie post-opératoire, effectuée auprès de 2500 patients ou encore celle concernant la prise en charge de la douleur chez la personne âgée. 2005 sera également l’année du projet européen PAIN-ERA, mené conjointement par les ministères français et portugais de la santé. Ce projet a pour but de créer un réseau européen favorisant la mise en place de programmes nationaux ou régionaux de prise en charge de la douleur. Il donne l’occasion à la France d’être reconnue comme un pays pionnier dans ce domaine.

Lors de la séance plénière, Bernard Laurent, neurologue, CETD-Hôpital Bellevue (St-Etienne), a particulièrement insisté sur la représentation de la douleur, qui peut être explicite – consciente – ou implicite – inconsciente -. Le cerveau conserve une trace de tout signal douloureux. Mais contrairement aux images ou aux sons, on ne peut se remémorer volontairement une douleur du passé. On peut seulement la reconnaître, s’en souvenir et décrire le contexte émotionnel dans lequel on l’a expérimentée. Cela est particulièrement vrai pour la douleur de l’accouchement ou les douleurs dentaires. Le stockage inconscient de la douleur et du contexte dans lequel elle est survenue va, par la suite, entraîner des conditionnements négatifs, pouvant aboutir à des attitudes d’anxiété. C’est chez l’enfant que cette problématique a été le plus étudiée pour des faits douloureux survenus dans les premières années de la vie, période d’amnésie infantile, pendant laquelle l’événement douloureux ne peut être raconté.

La mémorisation de la douleur chez des patients atteints de troubles de mémoire, comme les personnes atteintes de la maladie dAlzheimer ou les amnésiques, a été évoquée. Ces derniers peuvent garder une mémoire implicite de la douleur et perdre sa mémoire explicite. L’événement douloureux stressant sera oublié, mais la remémoration de son contexte sera être très pénible aux patients sans qu’ils sachent pourquoi. Cela est également valable pour les patients cérébrolésés. Il existe une mémorisation de la douleur en phase d’éveil, pendant laquelle s’effectue une reconstruction des processus mnésiques. En effet un cerveau sous anesthésie générale, n’est pas un cerveau mort.

Il a été indiqué que la douleur chronique peut parfois générer des troubles de la mémoire concernant des domaines autre que la douleur elle-même comme les images et les sons. En effet, la douleur va accaparer l’attention du patient et perturber ainsi la mémorisation d’autres informations. Toutefois, les troubles de mémoire des douloureux chroniques doivent être étudiés avec précaution, car la prise de médicaments entraîne un déficit des fonctions cognitives.

Les données cliniques sont corroborées par la recherche fondamentale. De nombreux travaux ont été effectués sur l’aspect cognitif de la douleur. La neurophysiologie de la douleur aborde désormais les contrôles corticaux et les fonctions telles que l’attention, l’anticipation, le langage et la mémoire. Laure Pain, anesthésiste, INSERM U405 (Strasbourg) a indiqué que les avancées scientifiques dans le domaine de l’imagerie cérébrale ont permis de montrer qu’un stimulus douloureux chez l’homme s’accompagne de modifications des structures limbiques, notamment au niveau du complexe amygdalien, considérée aujourd’hui comme le siège de la mémoire des émotions. Ces modifications témoignent de l’intégration de la composante affective de la douleur, parallèlement à l’intégration de sa perception.

De son côté, Pascal Rigaux, médecin réadaptateurfonctionnel, Hôpital Bellevue (St-Etienne) a souligné que de nouvelles connaissances ont fait émerger le rôle primordial du système nerveux central dans la persistance, voire la genèse, des douleurs du membre fantôme. Des réorganisations corticales après amputation d’un membre ont été mises en évidence. La douleur du membre fantôme pourrait donc résulter d’une représentation détériorée du membre amputé dans certaines régions cérébrales.

Guy Simonnet, neurobiologiste, Université Victor Segalen (Bordeaux), a souligné que le stress augmentait la mémorisation de la douleur. Cette hyperalgésie – hypersensibilité à la douleur - induite par un stress - non nociceptif - est le signe probable que l’évolution de l’homme a privilégié l’hyperalgésie aux dépens de l’analgésie. Cela suggère qu’un tel processus adaptatif peut, dans certaines circonstances, faciliter la chronicisation de la douleur. Ce processus n’est pas pathologique. Il découle d’un décalage entre la vitesse de l’évolution biologique de l’homme et celle de son environnement.

Ces découvertes récentes permettent d’ouvrir de nouvelles perspectives thérapeutiques. Ainsi l’entraînement visiomoteur, qui consiste à faire visualiser à un patient son membre amputé, permet chez certains d’entre eux de diminuer la douleur du membre-fantôme. Guy Simonnet a, de son côté, mis l’accent sur le régime alimentaire JPG, pauvre en polyamines, qui parce qu’il est capable de moduler durablement le fonctionnement cérébral, et plus particulièrement sa mémoire, permet de réduire l’hyperalgésie induite par le stress, notamment chez des individus ayant eu une « histoire » douloureuse ou une administration d’antalgiques opioïdes. Cette stratégie thérapeutique est intéressante pour traiter certaines formes de douleurs chroniques, en particulier celles qui sont résistantes aux analgésiques morphiniques, comme les douleurs neuropathiques.

Parce que la douleur a une composante émotionnelle et subjective non négligeable, les participants ont souligné l’importance de prendre en compte la mémoire du patient douloureux chronique au sens large, c’est-à-dire son histoire personnelle et émotionnelle, pour soulager sa douleur. Et ce, notamment pour les patients ne répondant pas aux propositions thérapeutiques classiques : ceux qui développent une névrose algique (Gabriel Burloux, psychiatre-psychanalyste, Hôpital neurologique, Lyon), dans laquelle ils cultivent leur douleur et la préfère à un travail psychique sur eux-mêmes, mais aussi pour ceux dont l’origine de la douleur chronique provient d’un deuil non accompli (Jean-François Daubech, psychiatre-psychanalyste, Bordeaux) ou d’un traumatisme psychique transgénérationnel (Catherine Grandsard, psychologue clinicienne, Université Paris 8).

Les participants ont insisté sur l’importance de l’écoute et de la narration dans le cas de douleur mémorisée. Il faut laisser le temps au patient de raconter son histoire, plutôt que de l’inciter à répéter sans cesse son discours de douloureux chronique. La parole, si on sait l’utiliser, est curatrice, a souligné Gabriel Burloux. Ce constat permet de réévaluer des pratiques anciennes, comme les cures chamaniques. Bertrand Hell, anthropologue, Centre d’Etudes Interdisciplinaires des Faits Religieux, université de Franche-Comté (Besançon), se référant notamment aux travaux de Claude Levi-Strauss sur l’efficacité symbolique, a établi un parallèle entre les cures chamaniques et la psychanalyse. Dans les deux cas, un processus de libération s’effectue. Avec toutefois des différences : le psychanalyste accorde une part importante à la parole, le chamane accorde une importance à la fois à la parole et aux gestes. Il a indiqué que la cure chamanique était très proche d’une hypnose invisible, qui se ferait presque à l’insu des acteurs.

Pour nombre de congressistes, il conviendrait d’oser mettre en oeuvre ces nouvelles approches thérapeutiques plus en amont et non pas seulement après que les autres approches thérapeutiques ont échoué. Jean-Baptiste Thiebaut, neurochirurgien, CETD-Fondation Rothschild (Paris) a fait remarquer que les débats démontraient clairement que l’on ne pouvait pas dissocier le mental du physique. Il convient peut-être de faire une évaluation psychodynamique des patients, même en neurochirurgie, a-t-il ajouté. Malou Navez, anesthésiste-réanimateur (St-Etienne) a suggérer qu’il fallait changer les pratiques des anesthésistes et les former davantage à la compréhension de la souffrance psychologique. Les patients doivent être aussi bien traités sur le plan psychologique que sur le plan antalgique. C’est particulièrement vrai pour des opérations douloureuses, ayant de graves conséquences psychologiques, comme la mammectomie.

Anne-Françoise Allaz, psychiatre, Hôpital universitaire (Genève), s’est demandé si les progrès faits récemment dans les domaines de la neuropsychologie, de la neurobiologie et de la pharmacologie allaient modifier les paradigmes de la douleur ou si la complémentarité entre psychiatrie, psychanalyse d’une part et neurobiologie d’autre part allait perdurer ? Jacques Pellet, psychiatre-psychanalyste, Hôpital Bellevue (St-Etienne), a conclu en indiquant qu’il y aurait peutêtre une étude à entreprendre sur la façon dont les patients gèrent leurs antalgiques, en fonction de leur histoire et de leur personnalité. Vont-ils prévenir la douleur ou aller jusqu’à l’insupportable (masochisme) avant de prendre un antalgique ? Il s’est également interrogé sur le caractère éthique de la suppression de toute mémorisation de la douleur. Peut-on calmer la douleur au profit d’un déficit de la mémoire ou de l’implication affective du patient ?



La Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) constitue le chapitre français de l’International Association for the Study of Pain (IASP). Avec plus de 900 membres, elle est l’un des chapitres les plus importants de l’IASP. La vocation de la SETD est de réunir tous les acteurs de santé pour favoriser l’enseignement, la recherche et les soins en matière de douleur.


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